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医保政策


德阳市城镇居民补充医疗保险试行办法

第一条  为了完善社会医疗保障体系,分散高额医疗风险,使广大城镇居民在参加基本医疗保险的基础上,获得更加有效的医疗保障,根据《德阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(德办发[2008]25号),制定本试行办法。
第二条  凡是参加我市城镇居民基本医疗保险的人员,应同时参加城镇居民补充医疗保险。城镇居民补充医疗保险由县(市、区)医疗保险机构组织参保,全市统一确定承保公司,由商业保险公司实行再保险。
第三条  城镇居民补充医疗保险参保范围和统筹层次与城镇居民基本医疗保险一致。参保人员按城镇居民基本医疗保险关系,在办理城镇居民基本医疗保险参保缴费时,由劳动保障所(站)或学校同时办理补充医疗保险参保缴费手续。
第四条  城镇居民补充医疗保险的缴费标准不超过当年城镇居民基本医疗保险筹资额的15%。具体筹资额由各县(市、区)劳动和社会保障部门测算,与承保公司协商后提出意见,报同级政府同意后执行。
第五条  城镇居民补充医疗保险实行个人缴费为主,政府给予适当补助。具体补贴金额和分人群补助办法由各县(市、区)自行确定。
第六条  城镇居民补充医疗保险参保人员只缴纳除政府补贴外的保费。
第七条  城镇居民补充医疗保险的参保缴费时间与城镇居民基本医疗保险一致。2008年,只缴纳7月1日至12月31日的保费。
第八条  全市城镇居民补充医疗保险实行统一待遇,赔付标准为:当年累计住院医疗费总额中符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的药品,诊疗项目和服务设施费用,扣除已支付报销的费用后,在基本医疗保险基金封项金额以上的部分,按70%报销。年赔付最高金额为20万元。
       具体计算公式为:(当年累计住院费用总额-自费药品、诊疗项目、服务设施费用-乙类药品和部分支付费用诊疗项目、服务设施自付比例费用-当年城镇居民基本医疗保险封顶金额-该部分基本医疗保险支付额)×70%
第九条  城镇居民补充医疗保险待遇的支付期限(在校学生除外):
(一)本办法实施之日起12月内参保缴费的,从参保缴费次月享受本办法规定的医疗保险待遇;连续参保缴费的,连续享受待遇;
 
(二)本办法实施满一年后初次参保缴费的,从参保缴费满6个月后享受本办法规定的医疗保险待遇;
 
(三)参保后中断缴费的,从续保缴费满6个月后享受本办法规定的医疗保险待遇。
第十条  城镇居民参保人员申请认定为恶性肿瘤(白血病)放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异治疗的门诊费用,可以按住院费用纳入报销范围。
第十一条  城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险的报销赔付额,不能超过所产生的住院医疗费用总额。 
第十二条  参保人员患病住院跨年度时,可以分两个年度分别申报赔付;也可以出院后在次年一次性申报赔付。但跨年度申报赔付时,被保险人应继续参保,若次年中断参保,只将上年度发生医疗费用纳入报销。 
第十三条  城镇居民补充医疗保险有关住院费用的结算管理、转诊转院、特殊检查用药,按城镇居民基本医疗保险的政策规定执行。药品目录、诊疗项目和服务设施标准按城镇居民基本医疗保险规定执行。
第十四条  补充医疗保险报销赔付办法:
(一)参保城镇居民在本市基本医疗保险结算系统内的定点医疗机构住院的,本人出院时与医疗机构结清除基本医疗保险和补充医疗保险支付费用以外应由个人负担的费用,属于补充医疗保险赔付的费用,由医疗机构通过医疗保险机构向承保公司申请赔付。
 
(二)参保人员在市外医院(包括转诊转院病人、常住外地人员等)住院发生的医疗费用,先由本人全额垫付,出院后30天内将出院证明、复式处方、医疗费用清单、收费发票等有效票据,报经医疗保险机构和承保公司审核后,将应报销赔付的基本医疗保险费和补充医疗保险费一并支付。
 
(三)当年内多次住院医疗费用累计超过当年城镇居民基本医疗保险最高支付限额的,每年1月份应将上年住院证明、复式处方或医疗费用清单、收费发票报送医疗保险机构,经审核后将应赔付的补充医疗保险费支付本人。 
第十五条  为方便定点医疗机构、参保学生和居民申请补充医疗保险费用赔付,承保公司在医疗保险机构设立服务窗口,专门受理补充医疗保险费用赔付业务。承保公司拨付1个月的预付金,专款用于支付参保人员申请赔付的补充医疗保险金,保证城镇居民基本医疗保险、补充医疗保险同时报销、同时赔付。
第十六条  定点医疗机构在向医疗保险机构申请结算基本医疗保险费的同时,申请结算补充医疗保险金。医疗保险机构审核后将应结算的基本医疗保险费和补充医疗保险金一并支付给医院,再由承保公司对补充医疗保险金进行复审,确认后将赔付金额按月划拨给医疗保险机构。如发现补充医疗保险金额赔付有误的,在下月结算、赔付时予以补付或扣除。
第十七条  城镇居民基本医疗保险定点医疗机构同时为城镇居民补充医疗保险定点医疗机构。各级医疗保险机构和承保公司对补充医疗保险参保人员在定点医疗机构住院期间发生的医疗费用,可以根据定点协议进行核查。发现违约违规情况时,按城镇职工基本医疗保险有关规定处理。
第十八条  城镇居民补充医疗保险参保人员对补充医疗保险报销赔付有异议的,可申请复查、复审。对报销赔付有争议的,按行政复议有关规定处理。
第十九条  本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。
第二十条  本办法从发布之日起实施
 

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